Der Bundesgerichtshof (BGH) hat entschieden, dass ein privater Krankenversicherer die Höhe des Krankentagegeldes nicht einfach durch eine neue Vertragsklausel senken darf, wenn das Einkommen des Versicherungsnehmers sinkt. Eine frühere Regelung, die genau das beinhaltete, wurde bereits 2016 für unwirksam erklärt. Der Versicherer kann sich nicht darauf berufen, dass er eine neue Regelung einführen muss, um den Vertrag fortzuführen. Es ist für ihn zumutbar, an dem bestehenden Vertrag ohne eine solche Klausel festzuhalten.
Versicherer will Krankentagegeld reduzieren
Ein Versicherungsnehmer hatte eine Krankentagegeldversicherung abgeschlossen. Die ursprünglichen Vertragsbedingungen sahen vor, dass das Krankentagegeld reduziert werden kann, wenn sein Nettoeinkommen sinkt. Diese Klausel wurde 2016 vom BGH für unwirksam erklärt, weil sie nicht klar genug war.
2018 versuchte der Versicherer, eine neue Klausel einzuführen, die wieder eine solche Kürzung erlauben sollte. Er schickte die entsprechenden geänderten Versicherungsbedingungen an den Versicherten. Dieser hielt das für unzulässig und klagte dagegen. Er forderte, dass sein ursprünglicher Tagessatz bestehen bleibt und die Versicherung ihm die Differenz aus der bereits vorgenommenen Kürzung erstattet.
Während das Landgericht der Klage größtenteils stattgab, entschied das Oberlandesgericht anders und wies die Klage ab. Der Kläger legte daraufhin Revision beim BGH ein.
Krankentagegeld trotz Einkommensverlust: Entscheidung für Versicherten
Der BGH hob das Urteil des Oberlandesgerichts auf und stellte die ursprüngliche Entscheidung des Landgerichts wieder her. Das Gericht begründete seine Entscheidung damit, dass eine neue Regelung nur eingeführt werden darf, wenn sie für die Fortführung des Vertrags wirklich notwendig ist. Dies wäre nur der Fall, wenn durch die frühere Entscheidung eine erhebliche Lücke im Vertrag entstanden wäre, die anders nicht geschlossen werden könnte.
Da eine Krankentagegeldversicherung als sogenannte „Summenversicherung“ funktioniert – das heißt, die Leistung ist nicht direkt an das aktuelle Einkommen des Versicherungsnehmers gebunden –, besteht für die Versicherung kein unzumutbares Risiko. Sie muss daher weiterhin die ursprünglich vereinbarte Leistung zahlen, auch wenn das Einkommen des Versicherten sinkt.
Sollte sich der Wegfall der Herabsetzungsmöglichkeit auf die Prämienkalkulation auswirken, steht es dem Versicherer bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen zudem frei, auf der Grundlage vertraglicher oder gesetzlicher Regelungen die Prämien neu festzusetzen. Der Umstand, dass dem Versicherer die Möglichkeit genommen ist, den Krankentagegeldsatz herabzusetzen, hindert ihn schließlich nicht daran, unter Umständen unberechtigte Leistungsansprüche zurückzuweisen und von dem Versicherungsnehmer die Erfüllung nach wie vor im Bedingungswerk vorgesehener Nachweispflichten für das Vorliegen des Versicherungsfalls zu fordern. (bh)
BGH, Urteil vom 12.03.2025 – Az: IV ZR 32/24
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