Längere Bearbeitungszeiten ebenfalls ein Streitthema
Mehr Schlichtungsanträge erreichten den Ombudsmann zudem zu deutlich längeren Bearbeitungszeiten von Leistungsanträgen. Versicherte bemängelten, dass sie teilweise mehrere Wochen auf eine Rückmeldung zu den eingereichten Leistungsanträgen warten mussten. Während der Bericht anmerkt, dass es hier keine genaue gesetzliche Frist gibt, die der Versicherer einzuhalten hat, können Versicherte nach Ablauf eines Monats eine Abschlagzahlung verlangen, wenn der Grund des Anspruchs außer Streit steht.
Laut den Versicherern lassen sich die Verzögerungen auf eine Kombination aus einer deutlich gestiegenen Zahl von Leistungsanträgen und hohen Krankenständen bei Mitarbeitenden zurückführen. Die Unternehmen haben allerdings Maßnahmen eingeleitet, um die Rückstände wieder abzubauen, beispielsweise durch Mehr- und Samstagsarbeit sowie Aufstockung des Personals. Für eine willkürliche Verzögerung der Leistungsbearbeitung bestanden keine Anhaltspunkte, heißt es in dem Bericht.
Einigung in etwa jedem vierten Fall
Insgesamt konnte der PKV-Ombudsmann im Jahr 2024 5.062 Schlichtungsverfahren abschließen. Dazu gehören teilweise auch Verfahren, die bereits im Jahr 2023 eingeleitet wurden. Durchschnittlich betrug die Bearbeitungszeit eines Verfahrens im aktuellen Berichtsjahr 72 Tage nach Eingang der vollständigen Verfahrensakte – deutlich unter der gesetzlich vorgesehenen Bearbeitungsfrist von 90 Tagen. In rund einem Viertel der Fälle (27,4%) konnte eine Einigung zwischen den Parteien erzielt werden. In 7,7% wurden die Verfahren auf Wunsch der Antragsteller eingestellt. In 3.287 Fällen war eine Schlichtung nicht bzw. nicht vollumfänglich möglich.
Berichtsjahr wurde überschattet von Tod Lanfermanns
Überschattet wurde das Berichtsjahr 2024 vom Tod des langjährigen Ombudsmanns Heinz Lanfermann im Juni 2024. Interimsmäßig übernahm der ehemalige Versicherungsombudsmann Dr. Wilhelm Schluckebier die Aufgaben, bis der ehemalige Präsident des Bundessozialgerichts Prof. Dr. Rainer Schlegel zum 01.11.2024 als neuer PKV-Ombudsmann berufen wurde. (js)
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