Der Ombudsmann für die Private Kranken- und Pflegeversicherung hat seinen Tätigkeitsbericht für das Jahr 2024 vorgelegt. So erreichten den Ombudsmann im vergangenen Jahr insgesamt 6.891 Schlichtungsanträge, 1.476 bzw. 27,3% mehr als im Jahr zuvor. Mehr Schlichtungsanträge gingen im letzten Jahrzehnt nur im Jahr 2018 ein, als der Wert bei 7.348 lag. Auffällige Sondereffekte gab es jedoch nicht, die Zahl der Anträge hat sich über alle Themengebiete erhöht, so der Bericht.
Die Schlichtungsstelle führt den Anstieg des Antragsaufkommens auf die höheren Leistungsfälle in der privaten Krankenversicherung (PKV) zurück, die im Jahr 2024 um etwa 10% zugenommen hat. Dieser deutliche Anstieg der Arzt-Patienten-Kontakte bringe folglich ein gestiegenes Konfliktpotenzial mit sich.
Angesichts der über 40 Millionen bestehenden Verträge in der Krankenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherung liegt die Anzahl der der Fälle, die den Ombudsmann im Berichtsjahr erreichten, bei rund 0,01%, was „unverändert für eine hohe Kundenzufriedenheit der Versicherten mit ihrer privaten Krankenversicherung und insbesondere auch für ein lösungsorientiertes Beschwerdemanagement der einzelnen Unternehmen“ spricht.
Mit diesen Themen hat sich der Ombudsmann am häufigsten beschäftigt
Die große Mehrheit der Anträge, nämlich 4.017 aller angenommenen Anträge, gingen in Zusammenhang mit der Krankenvollversicherung ein (70%). Im Bereich Zusatzversicherung waren es 1.198 Anträge, oder 20,9%. Der Rest, also 523 Anträge, oder 9,1%, standen in Zusammenhang mit der Pflegepflichtversicherung.
Am häufigsten beschäftigten sich Anträge mit der Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung. Auch Fragen nach der tariflichen Erstattungsfähigkeit von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln erreichten den Ombudsmann häufig.
Bei Anträgen in diesen beiden Bereichen ging es häufig um die relativ neu zugelassenen Präparate zur Gewichtsregulierung, Ozempic und Wegovy. Während Ozempic als Präparat zur Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2 zugelassen ist, wird es zunehmend für seine gewichtsreduzierende Wirkung nachgefragt. In Bezug auf Ozempic war der Streitpunkt in Zusammenhang mit der Kostenübernahme oft die Frage der medizinischen Notwendigkeit, also ob ein diagnostizierter Diabetesfall vorlag. Beim Wegovy stand vor allem die Frage nach der tariflichen Erstattungsfähigkeit im Mittelpunkt. Viele PKV-Unternehmen sehen in ihren Tarifbestimmungen vor, dass gewichtsreduzierende Mittel nicht im Versicherungsschutz enthalten sind.
Längere Bearbeitungszeiten ebenfalls ein Streitthema
Mehr Schlichtungsanträge erreichten den Ombudsmann zudem zu deutlich längeren Bearbeitungszeiten von Leistungsanträgen. Versicherte bemängelten, dass sie teilweise mehrere Wochen auf eine Rückmeldung zu den eingereichten Leistungsanträgen warten mussten. Während der Bericht anmerkt, dass es hier keine genaue gesetzliche Frist gibt, die der Versicherer einzuhalten hat, können Versicherte nach Ablauf eines Monats eine Abschlagzahlung verlangen, wenn der Grund des Anspruchs außer Streit steht.
Laut den Versicherern lassen sich die Verzögerungen auf eine Kombination aus einer deutlich gestiegenen Zahl von Leistungsanträgen und hohen Krankenständen bei Mitarbeitenden zurückführen. Die Unternehmen haben allerdings Maßnahmen eingeleitet, um die Rückstände wieder abzubauen, beispielsweise durch Mehr- und Samstagsarbeit sowie Aufstockung des Personals. Für eine willkürliche Verzögerung der Leistungsbearbeitung bestanden keine Anhaltspunkte, heißt es in dem Bericht.
Einigung in etwa jedem vierten Fall
Insgesamt konnte der PKV-Ombudsmann im Jahr 2024 5.062 Schlichtungsverfahren abschließen. Dazu gehören teilweise auch Verfahren, die bereits im Jahr 2023 eingeleitet wurden. Durchschnittlich betrug die Bearbeitungszeit eines Verfahrens im aktuellen Berichtsjahr 72 Tage nach Eingang der vollständigen Verfahrensakte – deutlich unter der gesetzlich vorgesehenen Bearbeitungsfrist von 90 Tagen. In rund einem Viertel der Fälle (27,4%) konnte eine Einigung zwischen den Parteien erzielt werden. In 7,7% wurden die Verfahren auf Wunsch der Antragsteller eingestellt. In 3.287 Fällen war eine Schlichtung nicht bzw. nicht vollumfänglich möglich.
Berichtsjahr wurde überschattet von Tod Lanfermanns
Überschattet wurde das Berichtsjahr 2024 vom Tod des langjährigen Ombudsmanns Heinz Lanfermann im Juni 2024. Interimsmäßig übernahm der ehemalige Versicherungsombudsmann Dr. Wilhelm Schluckebier die Aufgaben, bis der ehemalige Präsident des Bundessozialgerichts Prof. Dr. Rainer Schlegel zum 01.11.2024 als neuer PKV-Ombudsmann berufen wurde. (js)
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