Ein Artikel von Kathrin Pagel, Fachanwältin für Versicherungsrecht und Partnerin in der Kanzlei Michaelis Rechtsanwälte PartG
In der Praxis finden wir die unterschiedlichsten Versicherungsbedingungswerke. Kleine Unterschiede, zum Beispiel in der Formulierung des Leistungsversprechens, können in der Regulierung große Auswirkungen haben, das Haftungspotenzial für Versicherungsmakler ist nicht zu unterschätzen. Der Bundesgerichtshof (BGH) hatte in einem Fall (Urteil vom 31.05.2023, Az. IV ZR 58/22) zu entscheiden, bei dem die spezielle Formulierung einer Dienstunfähigkeitsklausel (DU-Klausel) besondere Wirkung entfaltete.
Der Versicherungsnehmer war Bürgermeister einer Verbandsgemeinde, der mit Ablauf des Monats Mai 2019 aufgrund psychischer Beeinträchtigungen in den Ruhestand versetzt wurde. In der Folge beantragte er Leistungen aus seiner bestehenden Berufsunfähigkeitsversicherung. Der Versicherte wähnte sich aufgrund der Zurruhesetzungsverfügung gut abgesichert und erwartete sofortige Leistungen, da in seinem Vertrag auch eine DU-Klausel vereinbart war. Der Versicherer nahm die Ruhestandsverfügung zur Kenntnis und forderte darüber hinaus eine Überprüfung, ob die geltend gemachten Beeinträchtigungen beim Kläger vorlagen. Der Versicherte wollte keine weitere Prüfung und berief sich darauf, dass eine amtsärztliche Untersuchung zu der Inruhestandsversetzung geführt hatte und damit ausreichende Nachweise vorlägen. Vor diesem Hintergrund verweigerte er auch weitere vom Versicherer verlangte Untersuchungen. Der Versicherer nahm dies zur Kenntnis und zum Anlass, die versicherten Leistungen zu verweigern. Doch wer hat recht? Darüber hatte letztinstanzlich der BGH zu entscheiden.
Die Mitwirkungspflichten des Versicherungsnehmers
Grundsätzlich darf ein Versicherer bei Geltendmachung von Versicherungsansprüchen notwendige Ermittlungen durchführen. Für den Versicherungsnehmer bestehen entsprechend innerhalb der Grenze des „Notwendigen“ Mitwirkungspflichten. Wo diese Grenze konkret zu ziehen ist, muss jeweils im Einzelfall betrachtet und individuell beurteilt werden.
Der zwischen den Parteien vereinbarte Vertrag enthielt zunächst einmal Berufsunfähigkeitsbedingungen mit der Definition der Berufsunfähigkeit. Enthalten war in den allgemeinen Bedingungen für die Berufsunfähigkeit zunächst eine Definition, vergleichbar wie in vielen anderen Bedingungswerken:
„§ 2 (1) Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich mindestens 6 Monate ihrem vor Eintritt des Versicherungsfalls zuletzt ausgeübten Beruf – so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war – nicht mehr nachgehen kann und in dieser Zeit auch keine andere Tätigkeit ausübt, zu der sie aufgrund ihrer Ausbildung und Fähigkeiten in der Lage ist und die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht. …“
„(3) Ist die versicherte Person 6 Monate ununterbrochen infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, vollständig oder teilweise außerstande gewesen …, so gilt dieser Zustand von Beginn an als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit.“
Zusätzlich enthielt der Vertrag nachfolgende DU-Klausel:
„Ergänzend zu § 2 der Allgemeinen Bedingungen für die Berufsunfähigkeitsversicherung gilt als vereinbart: Alternativ zu der Voraussetzung für bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit, dass die versicherte Person ihrem zuletzt ausgeübten Beruf nicht mehr nachgehen kann, reicht es bereits aus, wenn die versicherte Person als Beamtin/Beamter (…) infolge eines körperlichen Gebrechens oder wegen Schwäche ihrer körperlichen oder geistigen Kräfte zur Erfüllung ihrer Dienstpflichten dauernd unfähig ist und dazu wegen allgemeiner Dienstunfähigkeit (i. S. d. §§ 44 Abs. 1, 1 BeamtStG und § 26 Abs. 1, 1 BBG, 01.05.2011 (…) in den Ruhestand versetzt oder entlassen worden ist.“
„Alternativ“ zur Berufsunfähigkeit – Dienstunfähigkeit genügt?
Ein typischer Versicherungsnehmer erwartet wohl generell bei Vereinbarung einer DU-Klausel eine zusätzliche Absicherung bzw. eine Besserstellung gegenüber „normaler Berufsunfähigkeit“ für den Fall der Dienstunfähigkeit, zumindest also eine Erleichterung bei der Geltendmachung von Leistungen. Diese Erwartungen wurden hier nicht erfüllt. Der Versicherer ließ sich – nach Ansicht des Klägers – zumindest Zeit mit der Regulierung und forderte belastende weitere Untersuchungen.
Seite 1 Dienstunfähigkeitsklausel in der BU: Kleine Worte, große Wirkung
Seite 2 Kleine Worte: „und dazu“
Kathrin Pagel 
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