Arbeitsunfähigkeit gleichbedeutend mit Berufsunfähigkeit?

Eine Kolumne von Björn Thorben M. Jöhnke, Fachanwalt für Versicherungsrecht und Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte

Ein Anspruch auf Leistungen aufgrund von Arbeitsunfähigkeit ist zunächst nicht immer an eine reine Arbeitsunfähigkeitsversicherung geknüpft. Die Ansprüche können grundsätzlich auch im Rahmen der Krankenversicherung geltend gemacht werden. Die Arbeitsunfähigkeit tritt ein, wenn der Arbeitnehmer aufgrund von Krankheit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlechterung der Krankheit in der Lage ist, seiner zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeit nachzugehen.

Leistungspflichtig ist dann zunächst bei gesetzlich Krankenversicherten die gesetzliche Krankenkasse. Bei Privatversicherten muss die private Krankenversicherung einen Anspruch auf Krankentagegeld enthalten, da kein zusätzlicher Anspruch auf ein gesetzliches Krankengeld besteht. Der Arbeitnehmer kann zunächst einen Anspruch auf Entgeltfortzahlung gegenüber dem Arbeitgeber geltend machen. Der Arbeitgeber ist grundsätzlich zur Fortzahlung des Entgelts für bis zu sechs Wochen verpflichtet.

Das gilt beim Anspruch auf Entgeltfortzahlung

Nach Ablauf der Entgeltfortzahlung tritt der Anspruch auf Krankengeld bei gesetzlich Versicherten und Krankentagegeld bei privat Versicherten anstelle der Entgeltfortzahlung. Der Anspruch bei der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst 70% des regelmäßig erzielten Bruttoarbeitsentgelts und maximal 90% des Nettoarbeitsentgelts. Bei einer privaten Versicherung bestimmt sich die Höhe des Anspruchs nach dem individuellen Vertrag.

Für die Geltendmachung des Anspruchs muss der Versicherte dem Versicherer die Arbeitsunfähigkeit nachweisen. Der Anspruch gilt ab dem Tag, an dem ein Arzt die Arbeitsunfähigkeit festgestellt hat. Auch wie lange der Anspruch besteht, unterscheidet sich bei der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung. Der Anspruch auf Krankengeld einschließlich der Entgeltfortzahlung wegen derselben Krankheit beschränkt sich bei der gesetzlichen Krankenversicherung auf 78 Wochen innerhalb von drei Jahren. Für die private Krankenversicherung gilt wiederum die individuelle vertragliche Vereinbarung.

Wann liegt eine Berufsunfähigkeit vor?

Um Leistungen aufgrund einer Berufsunfähigkeit zu beziehen, muss der Arbeitnehmer zunächst eine Berufsunfähigkeitsversicherung abgeschlossen haben und sodann die Voraussetzungen dieser erfüllen. Die Voraussetzungen einer bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit richten sich nach dem individuellen Versicherungsvertrag. Meist liegt eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vor, wenn der Versicherungsnehmer seine zuletzt in gesunden Tagen konkret ausgeübte Tätigkeit zu mindestens 50% nicht mehr ausüben kann.

Eine Arbeitsunfähigkeit ist aber nicht mit einer Berufsunfähigkeit gleichzusetzen. Das bedeutet, dass eine Arbeitsunfähigkeit nicht automatisch zu einer bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit führt.

Tritt die bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit ein, hat der Versicherungsnehmer einen Anspruch auf Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente. Dabei schützt die Berufsunfähigkeit die Gefahr, einen bestimmten Beruf voraussichtlich dauerhaft nicht mehr ausüben zu können. Die Vereinbarung von abstrakten oder konkreten Verweisungsmöglichkeiten ist jedoch möglich. Auch die Länge der Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente bei bestehender Berufsunfähigkeit richtet sich nach dem individuellen Vertrag.

Neben einer eigenständigen Krankentagegeldversicherung kann auch die Berufsunfähigkeitsversicherung eine Arbeitsunfähigkeitsklausel enthalten.

Zusammenspiel von BU und Arbeitsunfähigkeit?

Kann der Versicherungsnehmer nun bei Unterhaltung mehrerer Versicherungen auch mehrfache Leistungen beziehen? Zunächst gilt für gesetzlich Krankenversicherte, dass ein gleichzeitiger Bezug von Krankengeld und Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung mit AU-Klausel möglich sein kann. Selbes gilt für eine privat abgeschlossene Krankentagegeldversicherung in Bezug auf die gesetzliche Krankenversicherung.

Anderes gilt im Zusammenspiel einer Krankentagegeldversicherung und einer Berufsunfähigkeitsversicherung. Meist ist dann für den Eintritt einer Berufsunfähigkeit ein Ausschluss eines Anspruchs auf Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung vereinbart. Selbes gilt für das Zusammenspiel der AU-Klausel und der Berufsunfähigkeit in einem gemeinsamen Versicherungsvertrag. Es gilt aber, dass immer auf die individuellen vertraglichen Vereinbarungen geachtet werden muss. Beispiele über rechtliche Fallstricke bei der Rückforderung Krankentagegeld können Sie hier nachlesen.

Praxistipp

Ist es Versicherten nicht mehr möglich, ihrem gewohnten Beruf nachzugehen, geht es nicht nur um gesundheitliche, sondern auch um finanzielle Sorgen. Gerade dann ist ein umfassender Versicherungsschutz von großer Bedeutung. So sollten gesetzlich Krankenversicherte besonders über den Abschluss einer privaten Krankentagegeldversicherung oder einer Berufsunfähigkeitsversicherung mit AU-Klausel nachdenken. So können Höhe und Dauer der Leistung individuell bestimmt werden, um möglichen finanziellen Engpässen entgegenzuwirken. Doch auch Privatkrankenversicherte sollten besonders auf die Bedingungen des Versicherungsvertrages achten.

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